Kinderanamnese Sjoerd
Wie ben jij?
Naam *
Adres *
Postcode en woonplaats *
Telefoon *
Emailadres
Geboortedatum *
Geboorteplaats *
Gewicht
Lengte
Zorgverzekeraar *
Nummer zorgverzekeraar *
Hoe ziet jouw omgeving eruit?
Met wie woon je samen in huis?
In welke groep zit je op welke school?
Wat vind je van school?
Wat vind jij leuk om te doen?
Doe jij aan een sport? Zo ja wat?
Hoeveel lichaamsbeweging krijg jij per dag en per week?
Wat zijn jouw medische gegevens
Huisarts en telefoonnummer
Ben je onder behandeling van een specialist
Zo ja, naam en telefoonnummer
Gebruik je medicatie
Zo ja: naam, merk, gebruik en hoeveelheid
Gebruik je andere middelen (supplementen, paracetamol, neusspray, slaaptabletten)
Zo ja, naam, merk, gebruik, hoeveelheid
Waarmee kan ik jou helpen?
Hoe ziet jouw ideale gezondheid eruit?
Heb jij klachten
Voornaamste klacht:
Wanneer is dit ontstaan?
Is er een diagnose gesteld door de huisarts/specialist?
Was er een aanleiding?
Hoe uit de klacht zich?
Wanneer verbeteren de omstandigheden?
Wanneer verergeren de omstandigheden
Is er een patroon te ontdekken?
Heb je ook bijkomende klachten
Wanneer zijn deze ontstaan?
Is er een diagnose gesteld door een huisarts/specialist?
Was er een aanleiding?
Hoe uit de klacht zich?
Zijn er verbeterende omstandigheden?
Zijn er verergerende omstandigheden?
Is er een patroon te ontdekken?
Ervaar jij pijn bij de klachten?
Zo ja wat voor pijn, denk aan stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, dof, snijdend
Of ervaar jij geen klachten maar heb je een andere hulpvraag?
Andere mogelijke klachten:
| Af en toe | Regelmatig | Vaak | Bijna altijd | |
|---|---|---|---|---|
| Acne | ||||
| Adem, bedorven/slecht/zuur | ||||
| Ademhalingsproblemen | ||||
| Afweer / auto immuun | ||||
| Allergie | ||||
| Angst | ||||
| Bindweefsel is zwak | ||||
| Blaas / urineweg ontsteking | ||||
| Bloedarmoede | ||||
| Bloeddruk hoog/laag | ||||
| Bloedend tandvlees | ||||
| Bloedsuikerspiegel | ||||
| Boeren | ||||
| Braken, misselijk, hik | ||||
| Buik, gezwollen | ||||
| Buikpijn | ||||
| Depressie | ||||
| Diarree | ||||
| Dorst veel/weinig | ||||
| Eczeem huid | ||||
| Energieverdeling is slecht | ||||
| Geheugen is slecht | ||||
| Geslachtsorganen | ||||
| Gewicht toename/afname | ||||
| Gewrichten pijnlijk/stijf | ||||
| Hoofdpijn / migraine | ||||
| Kuitkramp | ||||
| Mond, koortslip / zweertjes | ||||
| Oedeem | ||||
| Oog | ||||
| Oor | ||||
| Plassen veel / weinig | ||||
| Poliepen | ||||
| Slijmvliezen | ||||
| Stollingsfactor, blauwe plekken | ||||
| Verkouden | ||||
| Vermoeidheid | ||||
| Verlies wilskracht | ||||
| Winden/scheten | ||||
| Zwakke weerstand |